第193章 開箱手術
週日整整一天，楊平都有點恍惚。
小蘇！蘇教授的女兒，蘇南晨的妹妹，這個問題一直在楊平的腦海裡縈繞，她穿着長裙走下臺階，那美豔動人的畫面，依然印在自己的腦海，幾個身份聯繫在一起，一時還是難以適應。
不管她是誰的女兒，不管她是誰的妹妹，小蘇說得對，她就是小蘇，這樣，楊平也不再多想了。
週一上班，思思的三維重建出來了，尤其是紅外線掃描的重建，這是手術直接要使用的圖像，另外兩個，CT和MRI的重建只是補充。
從影像上判斷，原發瘤朝四周擴散十分嚴重，已經瀰漫到整個髖關節了，治療的方式又要做一些調整。
惡性腫瘤的轉移有幾種方式，腫瘤細胞就像種子，可以通過幾種途徑轉移出去：血行轉移，種子通過血液循環運輸到另一個地方，生根發芽，安家落戶；淋巴轉移，跟血行轉移差不多，不同的是通過淋巴循環運輸，而不是血液循環；種植擴散，種子掉落到另一個地方，開始生長，佔領地盤；還有直接擴散，腫瘤不斷增大，直接長出去，侵犯其它的地方。
做局部切除，範圍太大，破壞性太大，只能手術和超聲刀結合起來，先將骨組織的腫瘤切除，取出假體，進行股骨延長，再用超聲刀來治療周圍其它腫瘤和遠處的轉移瘤。
清晨七點多，楊平看完思思的片子，粗略地規劃了一下手術方案。進入系統空間，運動醫學的進度還剩下最後一個任務，完成這個任務，就可以進階到骨病的訓練，可是這個任務是什麼，什麼時候發佈，還不知道。
交完班，帶着大家查房，然後做了一上午手術，都是關節鏡的手術，現在病房裡住的病人，大多數是關節鏡手術的，週轉也很快，一般做完手術第二天就出院。
口碑這東西，傳播起來非常快，很多病人都是做完手術的病人介紹過來的，積少成多，慢慢地，病房裡就差不多住滿了。
下午兩點，楊平在示教室給大家講一個小課，整個骨科的醫生來了不少，幾個主任、韓主任、譚主任、田主任、白主任、歐陽主任、丁主任都參加了，會後還要討論學術會的事情。
講課的內容，就是在石坡搶救樹木貫穿傷的病例，在大血管阻斷術下進行開箱手術。
這種手術難度極高，因爲往往涉及到大血管和內臟。看過《實習醫生格蕾》的都知道一個場景，兩個人面對面被一條鋼筋貫穿，醫生處於兩難的境地，醫生要拔出鋼筋，這樣一個人可以活下來，另一個只能死去，多麼殘酷！
因爲那個婦女損傷了主動脈，醫生判定無法搶救過來，只能犧牲她，去救另一個損傷更輕的黑人男子。
主動脈纔是真正的死亡動脈，一旦損傷，血液會在短時間內丟失很多，最快的可以瞬間死亡。
屏幕上不斷放映《實習醫生格蕾》的這個兩難的片段，反覆播放，然後定格在一個畫面，兩個人面對面，坐在急救車上，被一根鋼筋貫穿。
楊平指着畫面說：“大家千萬不要被電視誤導，電視裡，兩個病人都神志清楚，談笑風生，說明生命體徵平穩，至少血壓暫時穩定，在這種情況下要去犧牲另一個，爲什麼？爲什麼不能救兩個？”
“沒辦法，導演安排的！”有人說，大家惹得都笑起來。
楊平也笑，笑完繼續說：“在我們國家的安貞和阜外，主動脈夾層破裂比這個兇險很多，搶救成功率都很高，何況這種主動脈損傷後還可以談笑的？不是貶低別人，而是用科學來思考！電視裡的那種手術方法極爲落後，他們居然使用拔出鋼筋的做法，這就等於拿生命在賭博，這種情況絕對不能拔出鋼筋，一旦拔出鋼筋，一切將失去控制，拔除鋼筋的做法，猶如拆除炸彈時，什麼都不用想了，隨便扯斷幾根電線，這樣行嗎？肯定不行！那我們怎麼辦？”
大家認真地聆聽，來聽課的都知道，楊平的課乾貨滿滿，尤其講手術，絕對不是照本宣科，而是自己經驗的提煉，至於他的手術怎麼樣，不用多說了，創造的奇蹟不是一兩個了。
年輕醫生裡面，有人低頭做筆記，有人拿平板在記錄，還有人乾脆拿手機直接對着錄像，這樣省事，回去再慢慢聽。
“如果讓我們來搶救這兩個病人，大家想一想，怎麼來做個手術，你們也是拔出這根鋼筋嗎？我們今天不是評價電視，只是借這個病例來引出我們的思考！”楊平提問，表明自己借用電視的目的。
臺下的人躍躍欲試，有人舉手，創傷骨科一個年輕醫生站起來：“我也一直覺得這樣不可取，爲什麼不從中間將鋼筋鋸斷，這樣兩個人分開，分兩組進行手術？鋸斷鋼筋時，使用持續冷卻和一定的減震措施！”
楊平讓他坐下：“很好！這個醫生非常正確，處理這個病例，不是拔出鋼筋，而是鋸斷鋼筋，分開兩人，由兩組醫生來完成手術，這是完全可以做到的，準確地講，這已經是第三步了，在此之前，還有兩步？”
大家沉默，一時也想不起來，一個創傷ICU的醫生舉手，不太確定地說：“輸血補液吧？”
“對！就這麼簡單的一步，這纔是第一步，輸血補液！這是最普通，也是最有效的，不可缺少的一步，大家可以這麼理解，創傷，如果威脅生命的只是失血，沒有引起生命器官的致命損傷，比如嚴重的顱腦損傷，在理論上是可以救過來的，就看你夠不夠快，能不能在有效的時間內，把血止住和輸血補液跟上。第一步輸血補液，維持血壓；第二步、判斷傷情，對傷情做出基本的判斷，有條件的可以快速CT掃描，沒有條件的直接上手術檯探查，都可以。第三步，分開鋼筋，第四步呢？”楊平激活大家的思路。
“第四步，就是我們術前的大血管阻斷術，直接阻斷大血管，就像這個病人，已經明確是主動脈損傷，從部位判斷，我們可以在損傷部位的上面，行高位腹主動脈阻斷，這樣就等於關了總閘，控制了傷口的所有出血，但是這種阻斷是有時間限制的，腹主動脈阻斷，30分鐘是安全的，我們在30分鐘內結束戰鬥，病人就可以安全地救過來。一邊阻斷血管，徹底止血了，另一邊輸血補液，補充丟失的血液，這樣暫時獲得一個容量的平衡，爭取一個安全的手術時間。”宋子墨參與了這個手術，他回答了這個問題。
“可是，這是極高風險的操作？”有人擔心。
楊平對大家說：“我們每一個操作都是高風險，我們的手術就像駕駛戰鬥機，沒有什麼是絕對安全的，在風險中完成一切操作，是外科手術的本質特點，所以大家要有豐富的知識，嫺熟的操作，冷靜的頭腦，阻斷大血管，我們就進入了第五步，開箱手術！”
臺下譁然，從來沒有聽過開箱手術這個詞語！
楊平站在示教室中間，待大家安靜，說：“這是今天的精華，開箱手術是我想了很久，挑選的一個詞語，很簡單，就是打開箱子，到裡面去查找問題，排除問題，怎麼開箱，依據CT掃描的部位，或者簡單判斷的部位，在腹腔就開腹；在胸腔，就開胸，沿着鋼筋，完全打開，將整根鋼筋的入路暴露出來，然後沿着入路不斷止血修復，最後再取出，不是拔出，而是取出鋼筋！”
“這個過程就像拆彈，打開炸彈的外殼，暴露裡面各種零部件和電線，然後精準的一步一步的移除危險。”
“畫面上的病人，即使那個最嚴重的，也可以在半個小時內修補主動脈，即使速度沒有這麼快，可以使用大血管橋接技術，從近端到遠端，跨過損傷部位，讓血液暫時避開損傷部位，這樣既可以保證下半身的血供，又可以讓你慢慢地去修補損傷的主動脈。還有一個辦法，我們胸外科處理主動脈夾層常用的，人工血管植入，甚至還可以微創植入，很多方法，爲什麼要放棄？大家去觀摩幾臺主動脈夾層的介入手術就知道了，這不是難事，任何事情你熟練了，就不是難事，所以我們要融會貫通，治療主動脈夾層的手術，可以應用到創傷外科，而平時我們的開腹開胸探查爲什麼不能應用到鋼筋貫穿傷，而去拔出鋼筋，使用這麼愚蠢的做法。”
“理論上是這樣講，做起來很難呀！”有人小聲地說，畢竟有人沒有遇見這種。
屏幕的畫面立刻切換成石坡醫院的搶救照片：“你看，這就是活生生的成功例子，理論的應用，理論指導實踐，實踐改進理論，不要把理論和實踐分開！”
這個病例比起電視裡的病例嚴重多了，都搶救過來了，楊平說：“不是我一個人搶救成功這樣的病人，魔六、積水潭，全國好多家醫院，都有非常嚴重的創傷搶救成功的案例，甚至這種胸腹貫通傷，我可以負責任地說，電視裡這兩個人病人要是出現在魔六、積水潭，不需要犧牲另一個，兩個都可以救過來，同樣出現在我們三博，也可以兩個救過來。”
韓主任站起來，跟大家說：
“很快，我們就要開學術會了，會上要直播大型創傷急救手術，跟我同時直播的有東京大學附屬醫院，譚主任已經拿到了他們一些大型創傷搶救手術的全程視頻，等下大家看看吧，世界頂尖的搶救流程是怎麼樣的，手術是怎麼做的，團隊是怎麼協同的，每一件事情做到、做好、做極致，都是完全不同的境界，搞普外的都知道，日本人的胃癌治癒率百分之八十以上，這是個什麼概念？我們是百分之三十，美國是百分之六十！”
接下來，楊平詳細講解了石坡樹木貫穿傷病例的手術細節，如何阻斷血管，如何開箱，如何探查，如何修補。
終於發了三章，超過一萬字了！
鋼筋貫穿傷的電視爲《實習醫生格蕾》，看得太久了，弄混亂了，特此更正！致歉！
(本章完)