一例兒童鼠傷寒沙門菌引發的思考
作者|羅俊1，王振2，戴瑞雪1，陸國平1，董海榮1
單位|安徽醫科大學附屬阜陽醫院：1.檢驗科，2.兒科
前言
1885年，美國微生物學家Daniel Elmer Salmon在尋找一場豬霍亂的病因時，於患豬體內發現了一種新的細菌，隨後1900年，該類菌被正式命名爲沙門氏菌(Salmonella）[1],沙門菌是一種人獸共患的食源性致病菌，主要通過消化道傳播，如攝入被污染的水和食物（肉、蛋、奶等），可以引起多種感染，輕者爲自愈性腸炎，重者可引起致死性傷寒。
其屬於腸桿菌科細菌，包括兩個菌種，腸沙門菌（S.enterica）和邦戈沙門菌（S.bongori）[2]，目前共發現有2600多種血清型，而鼠傷寒沙門菌是沙門菌屬中最爲常見的致病菌之一，可引起爆發性食物中毒和院內感染，多見於兒童。
案例經過
這天7.14上午筆者在微生物組值班，在查看第二天已培養了48h的接種平板時，發現一兒科患兒糞便細菌培養的SS培養基中長出了一些黑色菌落，疑似沙門菌，如圖1。進行革蘭染色，如圖2。
圖1 SS平板48h菌落形態
圖2 黑色菌落塗片革蘭染色油鏡下（×1000）
查看患兒大便性狀，爲血性粘液稀便帶血，如圖3，大便常規結果如圖4。
圖3 糞便標本外觀
圖4 大便常規結果
查閱電子病歷：
患兒，女，3歲，主訴：腹瀉伴發熱4天。
現病史：患兒4天前無誘因下出現發熱，體溫最高39.9℃，伴有高熱寒戰，伴腹瀉約4-5次/天，，黃稀便，有膿血和粘液，無嘔吐，便前有腹痛，無咳嗽、流涕，無抽搐等，至當地某醫院予“頭孢呋辛等”治療，經過4天未見明顯好轉，遂至我院，病程中患兒飲食可，睡眠可，小便稍減少。
腹部彩超：腹部小腸壁水腫，考慮炎性改變。
急診C反應蛋白：41.19mg/L（參考值<10 mg/L）。
結合多個檢查結果以及臨牀表現兒科醫生診斷：小兒腸炎、脫水、輕度貧血。根據患兒臨牀表現及我院相關檢查，醫生使用頭孢噻肟（0.72g，q8h）進行靜滴抗感染。
筆者認爲黑色菌落爲沙門菌的可能性很大，分別在SS、麥康凱進行了分純。分純平板如圖5、6。
圖5 黑色菌落分純SS平板24h形態
圖6 黑色菌落分純麥康凱平板24h形態
對SS平板上的黑色菌落上機鑑定的同時做了藥敏試驗，下午結果顯示出來該菌落性狀符合沙門氏菌，在MH平板補貼了環丙沙星（CIP）和氯黴素（C），如圖7。
圖7 環丙沙星（左下）、氯黴素（右上）紙片法藥敏結果
根據沙門菌鑑定報告的要求，初步鑑定爲沙門菌的菌株需經全面生化反應證實和血清學分型後才能發出報告，於是筆者拿來沙門氏菌的血清鑑定試劑盒，進行凝集試驗，結果A-F：無明顯凝集（可能是因爲抗原性較弱），O2：陰性，O4：輕度凝集，O7：陰性，Hi：明顯凝集，H1：陰性，Hb/Hd：陰性，如下圖8。
圖8 沙門菌凝集試驗結果
根據沙門菌常見菌型診斷抗原表[3]，如圖9，
圖9 沙門菌常見菌型診斷抗原表
由凝集結果可知該菌株可分型爲鼠傷寒沙門菌血清型。
案例分析
問題1：鼠傷寒沙門菌是屬於傷寒沙門菌還是非傷寒沙門菌？
這幾天，CLSI M100 34版更新了，筆者剛剛拿到紙質書，發現沙門和志賀菌的藥敏折點在目錄中居然單列出來了，目前提供折點的藥物有氨苄西林、第三代頭孢、碳青黴烯、阿奇黴素、喹諾酮、磺胺和氯黴素。
有一點筆者很疑惑，書中有一段話[4]：對於沙門和志賀菌，根據標本來源不同報告藥物有差異，對於糞便分離沙門菌僅常規報告氨苄西林、氟喹諾酮類和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑，對於沙門腸外分離株，應檢測和報告第三代頭孢菌素，分離於腸道內和腸道外的傷寒沙門菌需進行藥敏試驗，而分離於腸道的非傷寒沙門菌無需進行常規藥敏試驗，如圖10。
圖10 沙門菌CLSI藥敏試驗通用註釋
筆者本以爲按CLSI的觀點本案例是腸道內檢出的傷寒沙門菌是報告氨苄西林、一種氟喹諾酮和甲氧苄啶-磺胺甲惡唑這幾種藥物，當時開始一直在思考CLSI上怎麼傷寒沙門菌不報告三代頭孢等藥敏結果，因爲很多患者糞便培養檢出了鼠傷寒沙門菌，相關的指南也有推薦治療鼠傷寒沙門菌使用三代頭孢[5];
然而沒想到這天筆者在相關查閱資料中時發現鼠傷寒沙門分類竟然不屬於傷寒沙門菌，你別看它雖然名稱中帶了“傷寒”二字，它卻被是屬於歸類爲非傷寒沙門菌[3]！爲此，筆者查了一下非傷寒沙門菌的定義：指傷寒、副傷寒（甲、乙、丙型副傷寒）以外的各種沙門菌所引起的急性傳染病，筆者自行畫了一個分類導圖，如圖11，
圖11 傷寒、非傷寒沙門菌分類導圖
因此看來有時候也不能只看字面意思啊，不過即便如此既然如此，那根據CLSI，腸道分離的鼠傷寒沙門菌是無需進行常規藥敏試驗的，這仍然這和相關的用藥指南相悖有點格格不入。
問題2：CLSI中對於腸道分離非傷寒沙門菌爲何不推薦進行常規藥敏試驗？
《中國兒童急性感染性腹瀉病臨牀實踐指南》中推薦治療鼠傷寒沙門菌使用三代頭孢，而CLSI中卻認爲腸道分離非傷寒沙門菌無需進行藥敏試驗。這個問題讓筆者百思不得其解，令人欣喜的是筆者最近在南京鼓樓醫院進修，和微生物張之烽老師聊到了這個問題，張老師向我詳細解答了這個疑問。
原來是因爲CLSI M100是美國臨牀和實驗室標準化協會制定的藥敏折點標準，國外學者認爲非傷寒沙門菌引起的胃腸炎通常是自限性的，對這種感染性腹瀉一般無需進行抗生素治療，使用抗生素可能會增加藥物不良反應、增加耐藥率和存在延長無症狀攜帶狀態的風險[6]，所以不推薦使用抗菌藥物。
但國內一些觀點認爲存在重症感染如高熱、持續發熱、嚴重腹瀉、C反應蛋白升高、新生兒、低月齡嬰兒和免疫缺陷等情況下應該使用抗生素。而且國外抗生素耐藥率和我國是有差異的，這與我國的一個用藥情況不同，可按照中國當地情況選擇合適的藥物。針對臨牀需求報告相關藥敏結果，同時將三代頭孢維護到糞便檢出的沙門菌藥敏報告中可以對臨牀用藥給出一個參考。
問題3：對於沙門菌感染爲何不能用第一、二代頭孢菌素治療？
從病歷可知，患兒開始就診時當地醫院經驗用藥使用了“頭孢呋辛等”藥物，一直未見好轉，需要注意的是，對於沙門菌，CLSI文件指出二代頭孢菌素（如頭孢唑林、頭孢呋辛）和頭黴素類（如頭孢替坦）在體外可能有效，但臨牀無效，不能報告敏感，所以此這時從上帝視角看當地醫院一開始的用藥就有點兒問題，當然這只是後話。
一般來說，根據兒童急性感染性腹瀉病診療規範（2020年版），各地致病菌和耐藥情況有所不同，病原菌尚未明確時，可根據本地流行病學情況經驗性選擇藥物，病原菌明確以後，根據藥敏結果和病情給予針對性抗感染治療。小兒細菌感染性腹瀉常用藥物有：三代頭孢、阿奇黴素等。而在《中國兒童急性感染性腹瀉病臨牀實踐指南》中，針對鼠傷寒沙門菌，也推薦使用第三代頭孢等[5]。
第三天藥敏結果終於出來瞭如下圖12。
圖12 沙門菌上機藥敏結果
根據藥敏結果本院選擇頭孢噻肟抗感染是可行的，可能這時有人會問藥敏結果中只有頭孢曲松、頭孢他啶敏感而沒有頭孢噻肟結果啊，這是因爲對於腸桿菌科細菌的治療，頭孢噻肟和頭孢曲松效果是差不多的，兩者之間可以平替。
總結
鼠傷寒沙門菌感染最近工作中較多見，主要出現在夏季，尤以3歲以下兒童居多，臨牀症狀主要爲腹瀉、嘔吐、腹痛、發熱，大便次數增多，通常會呈血性或膿血樣，患兒家長要特別注意避免孩子接觸到不潔食物和水。
如果存在相關感染，需儘快前往醫院就診，有條件可以儘量去醫院做一個細菌鑑定和藥敏檢查，這對於臨牀選擇合適的抗生素以及預防細菌耐藥都很有幫助。
快速、準確地鑑別各類致病菌可以給臨牀提供有效參考，而工作中可能會遇到一些指南、指導文件與實際工作情況不一致，針對這些“矛盾點”去刨根問底對於我們工作技能中的的提高也很有幫助大有裨益。
專家點評
點評專家：董海榮 主任檢驗師 安徽醫科大學附屬阜陽醫院檢驗科主任
沙門菌主要通過污染的食物和水經口感染，引起人和動物的沙門菌病，可分爲傷寒和非傷寒型。本案例中鼠傷寒沙門菌腸炎致病主要與侵襲性腸毒素有關，細菌進入腸道後可在腸道內大量增值，粘附於腸粘膜上皮，侵入固有層後釋放毒素，引起相關炎症反應。是否需要使用抗生素治療以及選擇何種抗生素需要結合臨牀症狀以及相關檢查進行綜合判斷。
工作中我們要做到四多：多看、多記、多做、多思，發現一個問題，多去查文獻，記住文章中的主要觀點，據此做好設計、準備，思考如何去執行，最後進行相關的驗證，這樣才能完美解決問題。
參考文獻
[1]孫蘭清,左玲莉,楊斯迪,等.沙門菌致病的奧秘[J].科學, 2019, 71(1): 42-46.
[2]倪語星，尚紅.臨牀微生物學檢驗[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2012，106-107.
[3]周庭銀,章強強.臨牀微生物學診斷與圖解上冊[M].第4版.上海；上海科學技術出版社,2017,318-324
[4]CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 34th ed. CLSI supplement M100.
Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2024.
[5]無.中國兒童急性感染性腹瀉病臨牀實踐指南[J].中華兒科雜誌,2016,54(7):483-488
[6]Haeusler Gabrielle M,Curtis Nigel,Non-typhoidal Salmonella in children: microbiology, epidemiology and treatment.[J] .Adv Exp Med Biol, 2013, 764: 13-26.
end
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編輯：李玲 審校：陳雪禮