楊志良／當前健保改革最重要的三件事

賴清德總統拋出健保改革議題，他雖然是醫生，但完全不懂健保，是個大外行。

當前健保的問題，第一，是由於人口老化及新科技發展，健康照護支出中由民衆自己負擔的比例愈來愈高，健保承擔的比率愈來愈低，逐漸失去健康保險的意義。

第二，是健保點值太低，醫護人員普遍成爲血汗勞工，醫師、病人、健保署三輸，所以各界要求健保服務的點值至少達到○點九五。簡而言之，就是健保錢不夠，眼看就要倒閉了。

想要解決健保的財務問題，以往都是提高費率及加收補充保費，但這已經不夠了！解決健保財務的第一個方法，就是將投保薪資上限，從目前的二一九五○○再往上調高，讓高收入者多負擔一些。

我接任衛生署長時，投保薪資上限是五萬，因此愈有錢的人負擔的保險費比率愈低。我一口氣調到廿萬八千，是當時部長級薪水，也就是我的薪水。我朋友抱怨，此舉讓他每月交的健保費一下成長四倍，本人迴應說，誰教你要賺那麼多。

第二就是改革支付制度，這裡指的是如何支付醫事人員提供的醫療照護。多數相關的專家都同意，現行「論量計酬」（做一項算一個費用）制度並不好；在此制度下，做得愈多賺得愈多，因此醫院傾向於多做，不但容易造成醫療的浪費，而且在總額固定下，點值當然就不斷下降。負責健保財務的健保署，就要不斷提高審查標準，造成與醫療提供者的對立。

因此美國開始採用「論病計酬」制（ＤＲＧ，住院診斷關聯羣支付制度），一個病案治到好，一個費用；用愈少的成本把病人治好，醫院就賺愈多。美國施行後，各國多加仿效，臺灣經過多年研議，提出了臺灣版的ＴＷ－ＤＲＧ，但由於若干醫界反對一直未能實施。本人擔任衛生署長任內，排除衆多困難，實施了第一階段。前監察委員黃煌雄當年特別關心健保，舉辦健保總體檢；他曾舉行研討會，詢問多位醫院院長對第一期ＤＲＧ的看法，結果全數認爲優點大於缺點。可惜人走茶涼，第二期就遙遙無期，有待健保署的魄力了。

其實論病計酬仍不是最佳解方，應該進化到「論人計酬」，這也是國際的趨勢。也就是民衆自行向某醫療團隊登記爲會員，保險人（健保署）依照這些會員的年齡、性別、健康風險等，將經費撥交給這個醫療團。醫療團的責任就是儘量讓會員健康不生病，如果這個會員因病到另外一個醫療團就醫，費用就由承攬的醫療團支付，所以民衆的健康就是醫療團的收入及幸福。

第三個也是最重要的改革，其實是讓民衆自組團隊共同促進健康。我擔任署長期間，發現臺灣各地的公園或廣場，都有各種團隊一起早操、打太極拳或唱歌，如果某團員哪天沒來，大家都會共同關心。運動對健康有很大助益，參加團隊更可以減少孤獨。

世界衛生組織認爲孤獨是本世紀最大的健康挑戰，英國因此成立「孤獨部」，日本仿效辦理。孤獨及孤獨死是臺灣今日的重大健康問題，這些自發性團體沒有正式的組織，無法直接給經費補助，因此由衛生署舉辦「活力健康秀」活動，於縣市內優勝，則當年邀請參加全國比賽，優勝者可獲得獎金及補助交通費。非常高興得知衛福部國民健康署一直在執行這項工作，政府如何鼓勵各地辦理，纔是最重要的健保改革。（作者爲前衛生署長）