我‧見‧我‧思－不貳過 預防再發生設計機制的實踐精神
「不貳過」這句話源自於論語，有次哀公問：「弟子孰爲好學」，孔子對曰：「有顏回者好學，不遷怒，不貳過」，也就是說，孔子認爲他的學生裡面，顏回是最愛好學習的學生，他不把怨氣發在其他人身上，也從不再犯同樣的過錯。在組織裡有所謂的「預防再發生的設計機制」，實際上就是「不貳過」的最重要實踐方式。它在8D問題解決法（Eight Disciplines Problem Solving）中佔了重要的一環，目的再提出「永久的預防對策且落實執行，避免此問題或類似問題再度發生」然而組織對於預防對策落實執行的程度不同而產生了不同的結果。
一、預防對策落實執行，問題一勞永逸解決：
半導體制造公司的設備機臺最怕地震，地震會造成24小時運作的設備機臺移位，造成晶圓片破損，客戶交貨延宕，公司損失。在地震頻繁的臺灣，這個問題對半導體制造公司非常的困擾，經過問題分析與對策因應。發現解決方法是將設備機臺用防震腳架固定，經過實驗證實有效，這個對策隨即展開到全公司既有的數千臺設備機臺，並將此對策納入「機臺設備安裝的標準作業流程」，以後所有的新機臺安裝時一定要有防震腳架固定，新對策改變後可發現裝了防震腳架的設備機臺，防震能力提高了，也證明對策的實施是有效的。 這個案例強調除了要有「預防對策」外，確實的落實執行纔可以產生預期的效果。所以也曾耳聞某半導體制造公司的副總，就將「不貳過」寫在他的年度考績內，勉勵自己相同的過錯不再犯，也就是現代顏回意志力與決心的表現，也看出公司創新，求進步的原動力。
很多時候，因爲在執行面執行不夠落實，而造成比原本的問題更嚴重的後果 。例如今年4月2日，臺鐵408次太魯閣號事故，造成49人死亡和247人輕重傷。本次事故死亡人數亦超過2018年普悠瑪列車脫軌事故（18人死亡，215人輕重傷）。據媒體報導：「臺鐵普悠瑪號於2018年10月發生嚴重翻覆事件後，當時行政院召集跨部會檢討，洋洋灑灑列出144項改善事項，257頁的臺鐵總體檢報告。在報告中提及，臺鐵規畫推動邊坡全自動監測系統，以智慧監視辨別危害，主動告警，分由6年計劃支應，於2020年底完成系統建置。同時，這項邊坡全自動監視預警系統具有二項重要功能：1、以人工智慧即時影像辨識系統，監控易致災或脆弱路段邊坡狀況，即時發出預警警示。2、當異物入侵軌道，可經由監視系統影像辨識進行判釋，併發送預警訊息，對列車提出警訊」，如果當局（臺鐵）能夠確實落實2020年完成全自動監控系統，則可避免太魯閣事件再發生。而造成 49人死亡和247人輕重傷的悲慘事件。
此事故不幸的傷亡人數比2018年普悠瑪列車脫軌事故的傷亡人數更嚴重。此現象稱作組織惰性，它指的是組織一直保持或維持現有固化，僵化的行事活動模式，或者習慣的工作程序。表現在外的是組織成員缺少Ownership，得過且過，心態僵化，危機感不足，缺少改變現況的原動力與熱情，更談不上創新的精神。而其原因是賞罰不明，大家一起吃大鍋飯，得過且過，多一事，不如少一事，對外界環境改變視若無睹，故步自封。
而改變的方法是徹底實施組織變革，成立新的變革領導團隊，打破現有僵化組織運作模式，將沉痾已久的問題，列管徹底解決，才能重建員工信心，再造臺鐵光榮。