頑固性低鈉血癥，怎麼那麼難補上去？
正文共：3453字
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作者：田鳳鳴
單位：新疆醫科大學附屬腫瘤醫院
前言
低鈉血癥（定義爲血清鈉濃度＜135mmol/L）是臨牀中最常見的電解質紊亂[1]，患者死亡率顯著升高，且低鈉血癥常合併多種臨牀不良結局，其診治具有一定的挑戰性。
根據血鈉水平可將低鈉血癥分爲輕度低鈉血癥（血鈉在130~135 mmol/L）、中度低鈉血癥（血鈉在125~129 mmol/L）和重度低鈉血癥（血鈉<125 mmol/L）。癌症患者低鈉血癥的一個常見原因是抗利尿激素分泌不當（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH）綜合徵，這常由精氨酸加壓素（AVP）[2]的異位分泌導致。然而，其他一些情況也可導致低鈉血癥，如嘔吐、腹瀉、慢性腎病和服用不同的藥物，如阿片類藥物和某些化療藥物[3]。
案例經過
患者，女，65歲，以“確診肺惡性腫瘤1月餘，1週期化療後”爲主訴入院。體檢行CT檢查示：右肺下葉團塊狀軟組織影，佔位性病變。爲明確佔位性質，送病理提示：惡性腫瘤，結合免疫組化染色結果：CD56(+)，Syn(+)，CgA(+)，TTF-1(+)，Ki-67(70%+)，INSM1(+)，POU2F3(-)，AE1/AE3(核旁點+)，CD3(-)，CD20(-)，明確診斷爲小細胞肺癌。排除化療禁忌，患者KPS評分90分，可耐受化療。 故行第一週期全身化療（依託泊苷+卡鉑）。
患者自入院抗腫瘤治療以來，血常規、凝血功能、臨牀血氣、肌鈣蛋白T、N端-B型鈉尿肽前體、降鈣素原、甲功七項等未見明顯異常。
腫瘤相關抗原（肺）：胃泌素釋放肽前體2335.70 pg/mL↑，神經元特異性烯醇化酶17.170 ng/mL↑；電解質(20241025)：鈉118.60 mmol/L↓↓↓，氯82.60 mmol/L↓，滲透壓236.19 mOsm/kg↓；電解質(20241026)：鈉116.90 mmol/L↓↓↓，氯78.40 mmol/L↓; 電解質(20241029)：鈉118.00 mmol/L↓↓↓，氯78.40 mmol/L↓，滲透壓237.92 mOsm/kg↓。
因患者連續多次出現低鈉血癥，作爲檢驗人員，認爲有必要及時與臨牀電話溝通患者病情。經充分溝通後，臨牀大夫已給予高滲鹽水靜滴進行對症治療，但療效欠佳，結合患者小細胞肺癌診斷明確，考慮患者低鈉血癥與副腫瘤綜合症有關，繼續給予靜脈補鈉治療，輔以口服濃鹽水、高鹽飲食等。
案例分析
與臨牀大夫溝通該患者的診療經過後，發現小細胞肺癌患者常常出現頑固性低鈉血癥，給予高滲鹽水對症治療後往往效果欠佳。一項2017年的回顧性研究表明[4]，在不同類型的癌症中，肺癌是與低鈉血癥相關性最高的一種，發生率約爲 20%-44%。其發生機制可能是肺癌刺激神經垂體釋放精氨酸血管加壓素，促進類似抗利尿激素（antidiuretic hormone, ADH）的物質分泌，導致抗利尿激素分泌綜合徵（SIADH），由於ADH分泌增加，水分重吸收增加，排出減少，同時尿排鈉增加，引起稀釋性低鈉血癥，在本案例中，患者的血清滲透壓降低也支持這一觀點。
一項丹麥國家大隊列[5]研究（包括6995例非小細胞肺癌患者和1171例小細胞肺癌患者）發現，不同病理類型的肺癌中，小細胞肺癌患者的低鈉血癥發生率最高，且低鈉血癥與低生存率獨立相關。需要引起重視的是，相關研究表明[6]低鈉血癥等級與院內死亡風險之間存在一定的相關性，患有嚴重低鈉血癥的肺癌患者在醫院死亡的風險更高。以血鈉水平≤130 mmol/L作爲臨界值，中度至重度低鈉血癥患者的死亡風險是正常患者的4.28倍。
總結
小細胞肺癌是肺癌中的一種特殊類型，具有生長塊，轉移早，具有異位激素分泌和肺外表現的特點，其癌細胞釋放具有內分泌功能的物質常引起副腫瘤綜合症，SIADH就是其中表現之一，臨牀上相當大部分常以低鈉血癥作爲首發症狀就診[7]，極易引起誤診和漏診。同時，抗腫瘤藥物也可能通過多種機制導致腫瘤患者低鈉血癥的出現，包括中毒性腎小管損傷、血容量不足、SIADH和顱內感染治療中的免疫不良事件等。同時，當抗癌藥物聯合使用時，低鈉血癥的發生率也可能增加。因此，臨牀醫生需密切監測接受化療、靶向治療和免疫檢查點抑制劑治療的患者的電解質水平，以便可以迅速採取行動，防止電解質紊亂而導致患者的不良預後出現。
知識拓展
副腫瘤綜合徵是指由於腫瘤的產物（包括異位激素的產生）異常的免疫反應（包括交叉免疫、自身免疫和免疫複合物沉着等），可引起內分泌、神經、消化、造血、骨關節、腎臟及皮膚等系統發生病變，出現相應的不典型的臨牀表現。副腫瘤綜合徵不是由原發腫瘤或轉移病竈直接浸潤引起，也不是常說的由感染、放化療、營養障礙等腫瘤非轉移疾病，而是一種更爲少見、複雜的臨牀表現。在腫瘤患者中，副腫瘤綜合徵的發病率<1%，多見於肺癌（特別是小細胞肺癌）、乳腺癌、卵巢癌患者人羣等。本案例則是小細胞肺癌引起類似ADH異常分泌所致的內分泌型副腫瘤綜合徵。
專家點評
冶薇 新疆醫科大學附屬腫瘤醫院檢驗科副主任技師
在腫瘤專科醫院低鈉血癥較爲常見，報告單審覈的流程首先要排除電解質排斥效應而導致檢測過程中由於高蛋白、高血脂干擾而導致的假性低鈉血癥；其次根據病史特點和檢驗報告單分析低鈉血癥的原因，該病例與臨牀溝通最終分析是ADH分泌過多引起的SIADH，在臨牀上，最常見的引起低鈉血癥的肺癌是小細胞肺癌。主要的機理是小細胞肺癌可合成，分泌和自主性釋放抗利尿激素，導致患者血清和肺癌組織中的抗利尿激素明顯增高，導致了水排泄障礙，血液稀釋，血清鈉濃度與滲透壓下降，出現低鈉血癥。
對於該病例的分享是想進一步說明，在日常檢驗工作中，審覈報告單時對於異常結果要結合病史分析原因，不應脫離病例資料孤立的分析檢驗報告，要積極與臨牀溝通，必要時可出具建議性報告單，爲臨牀診療提供及時有效的幫助。
【參考文獻】
[1] 中華醫學會內分泌學分會電解質紊亂學組. 低鈉血癥的中國專家共識[J] . 中華內分泌代謝雜誌. 2023;39(12): 999-1009.
[2] Sørensen JB, Andersen MK, Hansen HH. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) in malignant disease[J]. J Intern Med. 1995;238(2):97-110. doi:10.1111/j.1365-2796.1995.tb00907.x
[3] Kitchlu A, Rosner MH. Hyponatremia in patients with cancer[J]. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2019;28:433-440. doi.org/10.1097/ MNH.0000000000000525.
[4] Fiordoliva I, Meletani T, Baleani MG, et al. Managing hyponatremia in lung cancer: latest evidence and clinical implications[J]. Ther Adv Med Oncol. 2017;9(11):711-719. doi: 10.1177/1758834017736210.
[5] Sandfeld-Paulsen B, Aggerholm-Pedersen N, Winther-Larsen A. Hyponatremia in lung cancer: Incidence and prognostic value in a Danish population-based cohort study[J]. Lung Cancer. 2021;153:42-48. doi:10.1016/j.lungcan.2020.12.038
[6] Abu Zeinah GF, Al-Kindi SG, Hassan AA, et al. Hyponatraemia in cancer: association with type of cancer and mortality[J]. Eur J Cancer Care (Engl). 2015;24(2):224-231. doi:10.1111/ecc.12187.
[7] 周曉丹,劉彬,楊興隆.小細胞肺癌併發抗利尿激素異常分泌綜合徵1例報告[J].中國神經精神疾病雜誌. 2018;44(12):751-753.
來源：檢驗醫學網
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