老年人雙膝關節腫痛，僅僅是骨關節炎嗎？

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一個病例弄清楚~

病例篇

患者劉某某，女，75歲，以“雙膝關節腫痛3年餘，加劇3個月”入院。3年餘前無明顯誘因出現雙膝關節腫痛，皮溫稍高，上下樓梯及下蹲時疼痛加重，休息後可緩解，無晨僵，無關節外傷，無其他關節受累，自行服用“消炎止痛藥”（具體不詳），上述症狀可緩解，但仍時有反覆。1年餘前於外院骨科住院，查雙膝關節正側位片：雙側脛骨平臺髁間隆突變尖，雙脛骨平臺兩側緣及髕骨後緣骨質增生，邊緣呈“脣樣”改變，雙膝關節內側間隙變窄。印象：雙膝關節骨性關節炎，診斷“雙膝關節骨關節炎”，予關節穿刺抽液、非甾體抗炎藥（NSAIDs）抗炎止痛等治療，症狀緩解後出院。1年餘來間斷骨科門診隨訪，3月餘前出現雙膝關節腫痛加重，活動受限，雙下肢乏力，無法遠行及上下樓梯，休息不可緩解，伴右肩關節疼痛，再次入住外院骨科，雙膝磁共振平掃：

右膝關節外側半月板前、后角、內側半月板前角撕裂可能，內側半月板后角損傷；右膝關節前後交叉韌帶信號異常，考慮變性可能；右膝關節退行性變。右膝髕上囊、膕窩、關節腔少量積液；左膝關節退行性骨關節病；左膝關節內、外側半月板前後角退變（II 度）；左側前交叉韌帶損傷待排，請結合臨牀；左膝關節積液；左股骨下段、脛骨上段異常信號，考慮“退變”。

血沉、C-反應蛋白（CRP）升高，診斷爲“雙側膝關節骨性關節炎”，予關節穿刺抽液、抗炎止痛等治療，症狀緩解後出院。出院後雙膝腫痛仍反覆發作，1天前雙膝腫痛加劇，皮溫稍高，伴右肩關節疼痛，活動受限，轉診我科，擬“雙膝關節骨關節炎”收入院。既往史：“高血壓病”病史30餘年，近期未服藥，血壓控制具體不詳。“2型糖尿病”10餘年，近期規律予胰島素降糖，血糖控制具體不詳。入院查體：T：36.5℃；P：60次/分；BP：132/72mmHg。神清，右肩關節輕度壓痛，稍腫脹，活動輕度受限，左肩關節、左肘關節輕度壓痛，雙膝關節明顯腫脹、壓痛、皮溫稍高、浮髕試驗（+），活動受限，雙膝關節可觸及骨擦感，有骨摩擦音，雙下肢無浮腫。

入院後輔助檢查

類風溼因子（RF）：658.00IU/ml，抗環狀胍氨酸多肽抗體（抗 CCP 抗體）：159.1U/ml；血沉（ESR）：83mm/h，CRP：90.90mg/L；抗核抗體（ANA）（滴度）+ 抗 ds-DNA 抗體：ANA(熒光 1:100)：緻密顆粒型陽性，其餘正常；免疫球蛋白 IgA：1.35g/L，免疫球蛋白 IgG：8.80g/L，補體 C3：0.82g/L。關節液常規檢查：白細胞數：3087.0×106/L↑，紅細胞數：6.0×109/L↑，多個核細胞百分比：86.0%↑，單個核細胞百分比：14.0%↓，其餘正常。關節液生化：氯：109.1mmol/L↓，其餘正常。關節液塗片（細菌、真菌）：均未檢出。糖化血紅蛋白-NGSP：7.5%↑，糖化血紅蛋白-IFCC：59.0mmol/mol↑。雙膝關節彩超：雙側髕上囊大量積液伴滑膜增生，雙側股骨內外髁、脛骨平臺、髕骨局部骨缺損，雙側膝關節軟骨變薄伴局部軟骨缺損，雙側內、外側半月板外突伴回聲不均（退行性改變？）。骨密度：T 值-4.0。DAS28 評分：5.1（高度活動）。

綜合上述患者基本情況及各項檢查結果，我們可以得到如下線索：

線索一：該患者 3 個大關節腫痛，RF 和抗 CCP 抗體均高滴度陽性，滑膜炎持續時間 ＞6 周，血沉、CRP 均明顯升高。

線索二：該患者，75 歲，老年女性，肥胖體型，雙膝關節持續疼痛 3 個月，查體雙膝關節有骨摩擦音，雙膝關節正側位片：雙側脛骨平臺髁間隆突變尖，雙脛骨平臺兩側緣及髕骨後緣骨質增生，邊緣呈“脣樣”改變，雙膝關節內側間隙變窄。

線索三：骨密度回報及既往病史。

文章讀到這裡，筆者已經順着線索明確了患者診斷，相信大家心裡也都有了自己的答案，你的診斷是怎樣的呢？

（多選題）對於患者診斷，下列說法正確的是？

A.反應性關節炎

B.雙側膝關節骨性關節炎

C.骨質疏鬆

D.晶體性關節炎

E.高血壓病

F.2型糖尿病

G.老年性類風溼關節炎（RA）

你的診斷是否正確呢？掃描下方二維碼或點擊文末閱讀原文，進入“醫生站網頁版”點擊“頻道置頂文章”即可查看答案分析以及後續治療方案~

參考文獻：

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本文來源：醫學界風溼免疫頻道

責任編輯：舒豪

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