科普｜同樣是感冒，爲何有人總會反反覆覆不見好轉？
自2023年秋冬季以來，罹患急性呼吸道感染的病患絡繹不絕，有各種各樣的病症表現，或發熱不退，或咳嗽延宕，或症狀減輕甚至恢復後再次出現感冒症狀。伴隨着初春帶來的陰晴不適、乍暖還寒、風雨不斷的變幻天氣，這些症狀給大家的生活帶來了很大的困擾。
臨牀上，此類疾病大多表現爲類似的感冒樣症狀，但療效又各不相同，有人用了藥卻不見好轉，更有患者病情反反覆覆，這是爲什麼呢？主要原因在於急性呼吸道感染的病原體不同，症狀的嚴重程度不同，若我們由於認知不到位，或不加以評估地去治療，就可能收效甚微。
今天，我帶大家來認識下都有哪些急性呼吸道感染病原體？它們各自的臨牀表現如何？
一、急性呼吸道感染病原體有哪些？臨牀表現如何？
當前，引起急性呼吸道感染病原體主要爲病毒、細菌和支原體，包括鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等呼吸道病毒，柯薩奇病毒等腸道病毒，以及肺炎支原體和新型冠狀病毒等。
普通感冒是最常見的急性呼吸道感染性疾病，與季節相關，冬春季多見，據統計發病率爲20.4%-33.2%，成人每年平均會發生2-3次，主要以鼻病毒感染最爲常見，臨牀研究有100多種血清型，細菌和支原體等也可引起普通感冒，臨牀表現較輕起病較急，主要有流鼻涕、打噴嚏或鼻塞、咽乾或咽痛、咳嗽或伴有少量咳痰等上呼吸道感染症狀，以及畏寒、頭痛、伴或不伴輕中度發熱（通常體溫<38.5℃）等全身性症狀，一般沒有嚴重併發症，在5-10天內可以痊癒。
另外，臨牀上呼吸道合胞病毒、腺病毒等呼吸道病毒和柯薩奇病毒感染導致感冒的病例也不少。其中老年人、有基礎疾病和免疫功能低下者呼吸道合胞病毒感染後可導致肺炎、支氣管炎等下呼吸道感染。
成人腺病毒感染以年輕人多見，可累及身體的不同部位，最常見上呼吸道感染症狀，少見特徵性的伴咽部症狀的結膜炎和胃腸炎等，通常會自行好轉，免疫功能低下者感染後病情相對較重。
柯薩奇病毒屬於腸道病毒，感染後常常無症狀或伴有非特異性發熱的呼吸道症狀，難以與其他感染性病因相區分，並且大多數爲自限性。
實際上普通感冒由於潛在病毒病因範圍廣泛、臨牀上極少能夠快速識別出病原體，所以難以採取針對性抗病毒治療，並且病情爲輕症以緩解症狀支持治療爲主，需要提醒的是，使用抗生素對病毒無治療作用且有不良反應的風險。
流行性感冒（流感）在冬春季隨着流感病毒迅速傳播而出現季節性暴發，由於流感病毒抗原性易變，每隔一段時間就會造成大範圍傳播，據報道2023年12月高峰期監測流感病毒檢測陽性率達49.3%，在冬春季節成爲急性呼吸道感染的主要病因。
流感病毒按其核心蛋白分爲甲、乙、丙、丁四種類型，在人羣中甲型（H1N1亞型和H3N2亞型）和乙型（Yamagata系和Victoria系）流感病毒呈季節性流行，不同類型流感的臨牀表現和感染嚴重程度各異，除了具有普通感冒症狀外，還包括高熱（體溫＞38.5℃）、肌肉痠痛、乏力等明顯的全身症狀，少部分高危患者可快速進展至危重症導致多器官功能衰竭、休克和膿毒症，有慢性基礎疾病等高危人羣感染後可加重原發疾病，尤其是65歲以上老年患者更常見神志改變、厭食、頭暈不適等不典型症狀，容易導致就診延誤和預後不佳。
肺炎是流感最常見的併發症，包括病毒性肺炎和繼發細菌性肺炎，據統計至少有2.5%的老年患者和流感易感者繼發細菌性肺炎，臨牀上常見於發熱持續超過3-5日或退熱後再次發熱、咳嗽咳痰伴呼吸困難等症狀加重的患者。
此外，急性心血管併發症也時有發生，多在流感病毒感染後4-7天出現，臨牀研究發現有12%的高危患者發生急性心力衰竭和急性缺血性心臟病，以及2%-5%的流感患者可發生病毒性心肌炎，除了流感病毒外，柯薩奇B組病毒感染也是常見病因之一，輕症患者表現爲無症狀或乏力，重症患者表現爲呼吸困難、胸悶胸痛、外周水腫和煩躁不安等伴難治性心力衰竭的暴發性心肌炎，當有患者先有發熱、肌肉痠痛等病毒感染前驅症狀後出現胸部不適，同時心臟生物標誌物如肌鈣蛋白升高，心電圖示急性心肌損傷、心律失常時應考慮此疾病，大多數患者可獲得部分或全部的臨牀康復，有些患者可能一直爲亞臨牀病程，極少數預後差。
因此，老年人、伴有慢性基礎疾病者、肥胖者等高危人羣出現流感症狀後一定要及時就診，進行病毒檢測等相關檢查和症狀嚴重程度綜合評估，予以及早（症狀出現48小時內）、足療程的抗病毒治療和聯合抗生素等綜合治療，需要我們關注的是，流感病毒檢測不僅爲診斷所需要，可以合理使用抗流感病毒藥物：奧司他韋和瑪巴洛沙韋等，用以阻斷病毒複製和傳播，同時防止暴露後預防使用抗病毒藥物時出現耐藥性。
肺炎支原體和新型冠狀病毒感染的臨牀表現與感冒或流感症狀相類似。肺炎支原體感染的最常見臨牀表現爲上呼吸道感染和急性支氣管炎綜合徵，最明顯的症狀爲漸進性乾咳伴有頭痛、咽痛和發熱，而且感染後可較長時間的無症狀攜帶，以及與其他病原體混合感染也較常見，也是社區獲得性肺炎最常見的細菌性病因之一，病程具有自限性，大多數病情輕症者能夠完全恢復，治療首選阿奇黴素等大環內酯類藥物，雖然有部分患者存在耐藥情況，但危重症少見且症狀緩解需要較長時間。
據報道，當前我國新冠疫情持續保持低水平波浪式流行態勢，新冠病毒陽性率2014年3月初爲14.3%，其中JN.1（奧密克戎亞分支BA.2.86.1.1）變異株感染爲主，感染後大多症狀較輕微，比普通感冒更常出現乏力、疼痛、腹瀉、嗅覺障礙（嗅覺喪失或減退）和味覺障礙（喪失或減退），多爲中低度發熱且不超過3天，老年人、免疫功能受損、有慢性基礎病等免疫力低下人羣若感染仍可能出現危重症，此類病患若是查出新冠病毒抗原或核酸陽性要儘早啓動抗新冠病毒治療，以避免重要臟器損傷影響預後。
二、呼吸道病原體能同時感染嗎？
臨牀上，我們經常發現，有患者甲流病毒感染痊癒後再次感染乙流病毒，也有患者同時存在甲流病毒或乙流病毒和肺炎支原體等其他多種病原體合併感染的情況，而且這種“疊加”的感染並不少見，這也造成了臨牀症狀反覆或延遲或加重的複雜情況。那麼，這又是爲什麼呢？
人體對甲流病毒和乙流病毒不具備交叉免疫且感染建立免疫並不能夠持久，因此可能出現前次感染流感之後再次暴露後感染另一種亞型流感病毒的情況，症狀程度較輕且病程較短。由於冬春季多種呼吸道病原體輪番傳播和人羣防護措施不到位，尤其是對於免疫力低下的高危人羣，在一次病毒感染後出現上呼吸道症狀，呼吸道黏膜在尚未修復之前很容易繼發感染其他病原體，再加上人體未及時恢復免疫力，從而出現先後感染和混合感染的較常見情況，相較於普通人羣更易導致重症病情。所以只有根據不同的病因和嚴重程度對因對症治療才能獲得好療效。
有些患者甚至初次流感病毒和呼吸道病毒檢測爲陰性，3-5天內症狀未緩解來就診複查而確診的更爲複雜臨牀情況，這是爲什麼？
因爲病原體檢測技術和患者檢測時機決定了檢測靈敏度和檢測結果。臨牀研究發現病毒感染後，在人呼吸道分泌物中一般持續平均排毒時間4.5日，例如流感病毒潛伏期爲1-4日，一般在症狀發作後24-48小時病毒排出達到高峰，然後迅速下降，鼻病毒排出與症狀出現的高峰相一致，所以最好在出現感冒症狀後4日內進行病毒檢測，病毒檢測以採集鼻咽拭子爲最佳方式。目前流感抗原檢測結果快速，敏感度低至中等，但特異性較高，假陰性結果較常見，需要慎重解讀，不能據此停止抗病毒治療。
因此，需要對患者症狀觀察細緻，精準檢測，妥善甄別使用藥物，這在早期診斷和治療中尤爲重要。
三、需要常備常用感冒藥物嗎？出現哪些感冒症狀需要及時就診？
自備感冒藥是可以的，但要慎重，需要嚴格按照藥品說明書服藥，包括非處方類的祛痰止咳藥和複方感冒藥，常用的解熱鎮痛藥物如對乙酰氨基酚或布洛芬。
尤其值得注意的是，由於複方感冒藥大多含有對乙酰氨基酚、僞麻黃鹼、氫溴酸右美沙芬等成分中的一種或者幾種，因此退燒藥與含有退熱成分的複方感冒藥不要同時服用，並且對乙酰氨基酚片與布洛芬不要交替或同時服用，也不可以超過推薦劑量服用，這樣不僅不會增強療效，反而會導致某些藥物成分重疊過量，增加發生肝腎功能損害等不良反應的危險。
四、兒童、老人等特殊人羣用藥需要注意什麼？
兒童、孕產婦、有慢性基礎疾病的老年人等特殊人羣也要注意用藥安全，再次強調一下，沒有併發繼發性細菌感染的臨牀證據時，就沒有必要使用抗生素治療。
上述這些常用的藥物有助於改善感冒症狀和緩解發熱，但要認識到這些僅僅是對症治療，如果症狀越來越多且在逐漸加重，就需要及時到醫院就診針對病因進行治療，比如我們知道，發熱不是疾病而是一種症狀，是人體抵抗疾病的重要生理性防禦反應，單純的發燒不會導致疾病加重，若出現發熱持續不退或高熱伴隨其它症狀，咳嗽、呼吸困難、心悸、胸痛甚至頭暈、意識障礙時，就需要及時查找發燒原因以儘早得到治療。
雖然感冒症狀相類似，但是每個人的體質各不相同，導致嚴重程度不同。
五、如何做好預防？
除了預防接種季節性流感疫苗可降低發病率及減輕症狀嚴重程度外，我們還可以做到以下幾點：
1、強調每個人是自身健康的責任人，養成並保持良好的衛生習慣，由於病毒可以通過手接觸污染環境表面、飛沫或氣溶膠傳播，以及和患者密切接觸等傳播，以手與手之間傳播尤爲主要途徑，研究發現引起感冒的病毒在人類皮膚上可能存活長達2小時，所以做好手衛生可明顯減少呼吸道病毒感染。
2、在人羣密集場所或病毒流行期間，正確佩戴口罩可以減少病毒通過呼吸道傳播的風險，密閉良好的口罩可以阻止94.8%-99.6%的感染性病毒。
3、我們可以採取健康的生活方式提高免疫力，保持充足睡眠，放鬆心理情緒，定期體育活動，營養均衡膳食，多攝入富含維生素和礦物質的食物。
上面這些措施都有助於增強免疫系統，減少免疫系統的應激損害和增強適應能力，用科學的態度去認識病原體和我們的免疫反應，只有不斷增長自身體質，多關注自己的飲食、健康，早預防，少生病，祝大家每一年都平穩度過流感季。