反保險欺詐工作辦法正式落地 加強行刑銜接

21世紀經濟報道 見習記者程維妙 記者葉麥穗 北京 廣州報道

利用名車故意製造交通事故，再夥同負責定損和修理的廠家進行定損維修，從而騙取保險理賠金；公開招攬“工具人”，爲其購買保險，再通過虛構或誇大出險情況詐騙保險機構資金……近年來，保險欺詐團伙化、職業化、跨地區、跨機構案件漸趨增多，嚴重侵害消費者人身財產安全，並且嚴重擾亂社會秩序、危害保險業高質量發展。

爲防範化解保險欺詐風險，繼4月發佈徵求意見稿後，據國家金融監管總局7月30日公告，於近日正式印發《反保險欺詐工作辦法》（以下簡稱“《辦法》”），提出建立“監管引領、機構爲主、行業聯防、各方協同”四位一體的工作體系，強調保險公司承擔主體責任，同時應各方協同，建立反欺詐行政執法與刑事司法銜接機制。

文件發佈的這一時點，爲期7個月的保險詐騙犯罪專項打擊正在進行中。7月30日、31日，上海市公安局、廣東金融監管局在發佈會上分別談到保險詐騙典型案例和打擊保險詐騙犯罪的最新措施成效。

強調保險公司承擔主體責任，加強行刑銜接

本次正式出臺的《辦法》與意見稿內容基本一致，共6章37條。明確了反欺詐工作目標是建立“監管引領、機構爲主、行業聯防、各方協同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業欺詐風險防範化解能力顯著提升，消費者反欺詐意識明顯增強。

保險機構是防範保險詐騙的第一道防線，應承擔欺詐風險管理的主體責任。《辦法》指出，保險機構應建立健全欺詐風險管理制度和機制，規範操作流程，完善信息系統，穩妥處置欺詐風險，加強行業協作，開展反欺詐交流培訓、宣傳教育，履行報告義務。

具體包括，保險公司應在綜合考慮業務發展、技術更新及市場變化等因素的基礎上定期對欺詐風險管理體系有效性進行評價，並根據評價結果判斷相關策略、制度和程序是否需要更新和修訂。此外，需要於每年一季度向金融監管總局或其派出機構報送上一年度欺詐風險管理體系有效性評價報告。

同時，由於保險詐騙往往涉及多個領域和環節，單靠單一方面的力量難以有效遏制，需各方協同。《辦法》明確，金融監管總局及其派出機構應建立健全與公安機關、人民檢察院、人民法院之間反欺詐行政執法與刑事司法銜接機制，在統一法律適用、情況通報、信息共享、信息發佈、案件移送、調查取證、案件會商、司法建議等方面加強合作。業內人士表示，保險欺詐情節嚴重的觸犯法律，通過公安司法機關的介入，能真正形成對保險欺詐行爲的震懾力。

保險欺詐呈團伙化、職業化趨勢，車險等是“重災區”

“近年來，保險欺詐團伙化、職業化、跨地區、跨機構案件漸趨增多。《反保險欺詐指引》部分內容已不適應當前反欺詐工作需要。爲此，金融監管總局起草了《辦法》，強調頂層設計，加強統籌；突出反欺詐工作中的消費者權益保護；強化科技賦能和大數據應用，推動大數據反欺詐工作新模式。”談及《辦法》制定的背景，金融監管總局有關司局負責人7月31日在答記者問中表示。

7月30日上海市公安局公佈的保險詐騙犯罪三大特徵也顯示，保險詐騙呈職業化、手段多樣化及犯罪成員專業化趨勢。例如在犯罪團伙職業化趨勢方面，表現爲有的犯罪團伙會以按次支付固定費用爲誘餌，公開招攬“工具人”，爲其購買保險，然後再通過虛構或誇大出險情況從而詐騙保險機構資金；在犯罪成員專業化趨勢方面，表現爲一些專業的保險代理人、定損人員、法律人員、醫護人員都可能成爲犯罪團伙中的一員，這也增加了保險反欺詐的難度。

從險種看，車險、健康險、僱主責任險等是“重災區”。監管部門車險反欺詐聯合課題組此前發佈的一篇文章顯示，根據國際保險監管者協會測算，全球每年約有20%~30%的保險賠款涉嫌欺詐，保守估計，我國車險欺詐滲漏佔理賠金額的比例至少達20%。一位行業人士對記者表示，目前欺詐滲透率比例仍差不多在這個水平。我國車險理賠支出總額已達5000億元量級，據此推算，保險公司車險欺詐滲漏損失高達千億。

常見犯罪手法也被曝光。一些不法分子通過“假事故真定損，真事故高定損”的方式來實施保險詐騙行爲，利用名車故意製造交通事故，再夥同負責定損和修理的廠家進行定損維修，從而達到騙取保險理賠金的目的。此外，還有利用出租車作案的詐騙團伙。

業內人士指出，保險欺詐頻發背後，反映出保險機構仍存在一些不足。例如一些險企在事故現場勘查不嚴謹，還有公司存在委託修配廠代爲查勘定損的情況，保險公司無法第一時間識別欺詐風險。另外，部分險企對出險第三者的車輛、駕駛員等信息錄入不準確，加上保險公司之間信息閉塞，致使高風險客戶和業務不能被準確識別。因此，險企反欺詐手段還有待豐富，理賠隊伍專業化建設也需進一步加強。

各方持續行動，專項打擊進行時

圍繞反保險欺詐，各方持續行動。

在《反保險欺詐工作辦法（徵求意見稿）》發佈後，4月26日，公安部經濟犯罪偵查局會同國家金融監管總局稽查局聯合召開保險詐騙犯罪專項打擊動員部署會，決定自2024年4月底至11月底，開展爲期7個月的保險詐騙犯罪專項打擊。6月，中國保險行業協會發布《關於保險行業積極開展反保險欺詐工作的倡議書》，表示對保險詐騙行爲必須予以嚴厲打擊，絕不姑息。

多地密集發聲提醒風險。如海南金融監管局近日發佈關於警惕非法經營保險業務活動的風險提示，稱接到羣衆舉報，一家名爲“海南達昌財產保險有限公司”的企業在國內部分地區非法經營保險業務或進行保險欺詐活動，該企業未經國家金融監督管理部門批准，未獲得金融業務經營資格，提醒廣大消費者切勿上當受騙。

許多保險機構也參與到保險反欺詐活動中。例如中華人壽通過加強宣傳教育、完善風險管理體系、強化技術手段應用、加強與監管機構的合作等方式提升保險欺詐防範；平安人壽山西分公司集中組織內外勤學習反保險欺詐相關課程並進行通關測試。

目前反欺詐行動已取得一些成果。在7月31日舉行的廣東保險業二季度新聞通氣會上，國家金融監管總局廣東監管局副局長陳曉勇表示，廣東金融監管局與廣東公安經偵部門深度合作，今年5月組織廣州、佛山、東莞、中山、揭陽、清遠等6地開展全國首批集成收網行動，打掉保險詐騙犯罪團伙10個，破獲案件11宗，抓獲犯罪嫌疑人55名，涉案金額1100餘萬元。同時，以此次專項打擊行動爲契機，構建具有廣東特色的行政稽查和刑事打擊一體化新格局。